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腦卒中的康復治療

時間:2019-11-13 14:56 0 39091 | 復制鏈接 | 打印 | 上一主題| 下一主題
腦卒中的康復治療

      腦卒中又稱中風或腦血管意外,是一組突然發生的,以局灶性神經功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。腦卒中是最常見的導致功能障礙的疾病。今天帶大家了解一下腦卒中康復治療的相關知識。

      分類和流行病學

      腦卒中大致分為出血性(腦出血、蛛網膜下腔出血)和缺血性(腦梗死)兩大類。腦梗死包括腦血栓形成、腦栓塞和有神經系統定位癥狀體征的腔隙性腦梗死,不包括短暫性腦缺血發作和無癥狀性腦梗死。

      發病年齡以50~60歲為高峰,多數病人有高血壓病史。全世界每年新發腦卒中1500萬,每2秒鐘新發1例腦卒中,我國腦卒中發病率排名世界第一,每年有150萬~200萬新發病例,且正以每年8.7%的速度上升,比美國高出一倍。每年10月29日是國際腦卒中日。
發病危險因素

      WHO提出腦卒中的危險因素包括:①可調控的因素,如高血壓病、心臟病、糖尿病、高脂血癥等;②可改變的因素,如不良飲食習慣、大量飲酒、吸煙等;③不可改變的因素,如年齡、性別、種族、家族史等。近年來,隨著臨床診療水平的提高,腦卒中急性期的死亡率有了大幅度下降,使得人群中腦卒中的總患病率和致殘率明顯升高。
1、高血壓:血壓水平越高,腦卒中發生率越高,出血性和缺血性腦卒中均受影響。冬季也是高血壓病的高發季節。
2、年齡:有報道年齡每增加5歲,腦卒中死亡率增加近1倍。
3、心臟病:位列第三位的危險因素,對缺血性腦卒中影響更明顯。
4、糖尿病:女性糖尿病患者發生腦梗死危險性大于男性患者。
5、短暫性腦缺血發作(TIA):9-35%的初發腦卒中患者有TIA病史,但與腦出血關系不明顯。
6、遺傳因素:腦血管病與高血壓家族史對于腦卒中是明確危險因素。
7、酗酒:無論是一次醉酒還是長期酗酒都會增加出血性腦卒中的危險。
      一旦遇有血壓急劇升高,突發劇烈頭痛、嘔吐,短暫性腦缺血發作,偏癱等癥狀,特別是存在上述危險因素者要及時到醫院就診,早發現、早診斷、早治療,以免錯過最佳治療時機。
臨床表現

      由于發生腦卒中時腦損傷的部位、范圍和性質不同,在臨床上可以表現為:①感覺和運動功能障礙,表現為偏身感覺障礙、一側視野缺失(偏盲)和偏身運動障礙。②交流功能障礙:表現為失語、構音障礙等。③認知功能障礙:表現為記憶力障礙、注意力障礙、思維能力障礙、失認等。④心理障礙:表現為焦慮、抑郁等。⑤其他功能障礙:如吞咽困難、二便失禁、性功能障礙等。
      為了最大限度地降低腦卒中的致殘率,提高患者的生存質量,應在及時搶救治療的同時,積極開展早期康復治療。
腦卒中的康復治療

      早期康復介入,采取綜合有效的措施,注意循漸進和患者的主動參與,才能最大限度地減輕其中樞神經受損的功能,為提高腦卒中患者的生存質量創造條件。

      一,康復目標與時機選擇

      1,康復目標采用一切有效的措施預防腦卒中后可能發生的并發癥(如壓瘡、墜積性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等),改善受損的功能(如感覺、運動、語言、認知和心理等),提高患者的日常生活活動能力和參與社會生活能力,即提高腦卒中患者的生存質量。
      2,康復時機。循證醫學研究表明,早期康復有助于改善腦卒中患者受損的功能,減輕殘疾的程度,提高其生存質量。為了避免過早的主動活動使得原發的神經病學疾患加重,影響受損功能的改善,通常主張在生命體征穩定48小時后,原發神經病學疾患無加重或有改善的情況下,開始進行康復治療。腦卒中康復是一個長期的過程,病程較長的腦卒中患者仍可從康復中受益,但其效果較早期康復者差。對伴有嚴重的合并癥或并發癥,如血壓過高、嚴重的精神障礙、重度感染、急性心肌板死或心功能不全、嚴重肝腎功能損害或糖尿病酮癥酸中毒等,應在治療原發病的同時,積極治療合并癥或并發癥,待患者病情穩定48小時后方可逐步進行康復治療。

      二,急性期康復治療

      1、腦卒中急性期通常是指發病后的1~2周,此期患者從患側肢體無主動活動到肌肉張力開始恢復,并有弱的屈肌與伸肌共同運動。本期的康復治療為一級康復,目標是通過被動活動和主動參與,促進偏癱側肢體肌張力的恢復和主動活動的出現,以及肢體正確的擺放和體位的轉換(如翻身等),預防可能出現的壓瘡、關節腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并發癥。偏癱側各種感覺激、心理疏導,以及其他相關的床邊康復治療(如吞咽功能訓練、發音器官運動訓練、呼吸功能訓練心肺康復訓練等),有助于腦卒中患者受損功能的改善。同時,積極控制相關的危險因素(如高血壓高血糖、高血脂和心房纖顫等),做好腦卒中的二級預防。
      2,體位與患肢的擺放。定時翻身(每2小時一次)是預防壓瘡的重要措施,開始以被動為主,患者掌握翻身動作要領后,由其主動完成。為增加偏癱側的感覺刺激,多主張偏癱側臥,適當采取健側臥位,盡可能少的采取仰臥位,避免半臥位。
      3,偏癱肢體被動活動。本期多數腦卒中患側肢體主動活動不能或很弱,肌張力低。為了保持關節活動度,預防關節腫脹和僵硬,促進偏癱側肢體主動活動的早日出現,以被動活動偏癱肢體為主。
      4,床上活動:①促進腹式呼吸②雙手對握上舉運動③翻身:向偏癱側翻身呈患側臥,雙手對握、伸肘、肩前屆90,健側下肢屈曲。
      5,運動想象療法運動想象療法可用于腦卒中恢復的任何階段,因為其實施不依賴患者的殘存運動功能,而是在想象中執行一個或一系列具體動作(不產生肢體活動),但要求患者有一定的認知。
      6,物理因子治療局部機械性刺激(如用手在相應肌肉表面拍打等)、冰刺激、功能性電刺激、肌電生物反饋和局部氣壓治療等,可使癱瘓肢體肌肉通過被動引發的收縮與放松,逐步改善其張力動參與及基及運動功能;音樂治療能夠輔助改善焦慮、抑郁,促進功能恢復;經顱磁刺激能夠改變大腦皮質神經細胞的膜電位,使之產生感應電流,影響腦內代謝和神經電活動;經顱直流電刺激可通過調節神經網絡發揮作用,采用陽極刺激和陰極刺激不同的腦功能區,從而起到治療效果。
      7,中國傳統療法常用的有按摩和針刺治療等,通過深淺感覺刺激,有助于局部肌肉的收縮和血液循環,從而促進患側肢體功能的改善。

      三,恢復早期康復治療

      腦卒中恢復早期(亞急性期)是指發病后的3~4周,患者從患側肢體弱的屈肌與伸肌共同運動到痙攣明顯,患者能主動活動患肢,但肌肉活動均為共同運動。本期的康復治療為二級康復,其目標除預防常見并發癥和腦卒中二級預防以外,應抑制肌痙攣,促進分離運動恢復,加強患側肢體的主動活動并與日常生活活動能力訓練相結合,注意減輕偏癱肢肌痙攣,避免加強異常運動模式(上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式)。同時,針對患者其他方面的功能障礙配合相應的康復治療。
      1,經過專業治療師指導開展床上與床邊活動、坐位活動、站立活動、站立平衡訓練、減重步行訓練、平行杠內行走、室內行走與戶外活動、強制性運動療法等。
      2,物理因子治療。重點是針對偏癱側上肢的伸肌(如肱三頭肌和前臂伸肌),改善伸肘、伸伸指功能;偏癱側下肢的屈肌(如股二頭肌、脛前肌和腓骨長短肌),改善屈膝和踝背屈功能,常用方法有功能性電刺激、肌電生物反饋和低中頻電刺激等。
      3,中國傳統療法常用的有針刺和按摩等方法。部位宜選擇偏癱側上肢伸肌和下肢屈肌,以改善其相應的功能。
      4,作業治療根據患者的功能狀況選擇適應其個人的作業活動,提高患者日常生活活動能人和適應社會生活能力。
      5,言語治療對有構音障礙或失語的腦卒中患者應早期進行言語功能訓練,提高患者的交流能力,有助于其整體功能水平的改善。

      四,恢復中期康復治療

      腦卒中恢復中期一般是指發病后的4~12周,此期患者從患肢肌肉痙攣明顯到肌肉痙攣減輕,開始出現選擇性肌肉活動。本期的康復治療目標是加強協調性和選擇性隨意運動為主,并將結合日常生活活動進行上肢和下肢實用功能的強化訓練,同時注意抑制異常的肌張力。運動功能訓練的重點應放在正常運動模式和運動控制能力的恢復上,相當一部分偏患者的運動障礙與其感覺缺失有關,因此,改善各種感覺功能的康復訓練對運動功能恢復十分重要。
      1,偏癱側上肢和手的功能缺失或屈曲攣縮恢復較慢,與上肢功能相對較精細、復雜有關。上肢和手是人體進行功能活動必需的功能結構,對日常生活活動有相當大的影響。因此,在康復治療中,應當重視患側手臂的功能訓練。可逐步增加上肢和手的運動控制能力訓練(如某一肢位的維持等)和協調性訓練,尤要重視“由近到遠,由粗到細”的恢復規律。
      2,下肢的治療性活動當偏癱側下肢肌張力增高和主動運動控制能力差時,常先抑制異常的肌張力,再進行有關的功能性活動(以主動活動為主,必要時可給予適當的幫助)。
      3,作業性治療活動針對患者的功能狀況選擇適合的功能活動內容,如書寫練習、畫圖、下棋打毛線、粗線打結;系鞋帶、穿脫衣褲和鞋襪、家務活動、社區行走,使用交通通訊工具等
      4,認知功能訓練應與其他功能訓練同步。

      五,恢復后期康復治療

      腦卒中恢復后期一般是指發病后的4~6個月,此期患者大多數肌肉活動為選擇性的,能自主活動,從不受肢體共同運動影響到肢體肌肉痙攣消失,分離運動平穩,協調性良好,但速度較慢。本期的康復治療目標是抑制痙攣,糾正異常運動模式改善運動控制能力,促進精細運動,提高運動速度和實用性步行能力,掌握日常生活活動技能,提高生存質量。注意心理治療和矯形器、支具的使用。
      1,上肢和手的功能訓練綜合應用神經肌肉促進技術,抑制共同運動,促進分離運動,提高運動速度,促進手的精細運動。
      2,下肢功能訓練抑制痙攣,促進下肢運動的協調性,增加步態訓練的難度,提高實用性步行能力。
      3,日常生活活動能力訓練加強修飾、如廁、洗澡、上下樓梯等日常生活自理能力訓練,增加要的家務和戶外活動訓練等。
      4,言語治療在前期言語治療的基礎上,增加與日常生活有關的內容,以適應今后日常生活活動。
      5,認知功能訓練結合日常生活活動進行相關的訓練,詳見有關章節。
      6,心理治療鼓勵和心理疏導,加強患者對康復治療的信心,以保證整個康復治療順利進行。
      7,支具和矯形器的應用必要的手部支具、踝足矯形器和助行器等的應用,有助于提高患者的獨立生活能力。

      六,后遺癥期的康復治療

      腦卒中后遺癥期是指腦損害導致的功能障礙經過各種治療,受損的功能在相當長的時間內不會有明顯的改善的時期,臨床上有的在發病后6~12月,但多在發病后1~2年。導致腦卒中后遺癥的主要原因有顱腦損害嚴重、未及時進行早期規范的康復治療,治療方法或功能訓練指導不合理而產生誤用綜合征、危險因素(高血壓、高血糖、高血脂)控制不理想致原發病加重或再發等。腦卒中常見的后遺癥主要表現為患側上肢運動控制能力差和手功能障礙、失語、構音障礙,面癱、吞咽困難、行走困難(包括偏癱步態、患足下垂等)、大小便失禁、血管性癡呆等。此期的康復治療應加強殘存和己有功能的恢復,即代償性功能訓練,包括矯形器、步行架和輪椅等的應用,以及環境改造和必要的職業技能訓練,以適應日常生活的需要。同時,注意防止異常肌張力和攣縮的進一步加重。避免廢用綜合征、骨質疏松和其他并發癥的發生,幫助患者下床活動和進行適當的戶外活動,多與患者交流和必要的心理疏導,激發其主動參與的意識。

      腦卒中患者恢復時間窗

      20世紀80年代以前的觀點認為絕大多數的運動功能在發病后一個月內,80年代以后不少作者提出在發病后前3個月內恢復最快,3個月后開始減慢,6個月后進一步減慢,但一年后仍有緩慢恢復。近年來更有作者報告,發病后2年患者,經過強化康復訓練,功能仍有改善。對那些留有終生軀體和認知殘疾的患者來說,仍有可能通過不斷地學習和訓練,去掌握某種新的功能或去遁應新的環境。(衣菲)

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